Assurance en France : régler un refus de remboursement

Assurance en France : régler un refus de remboursement

La plupart des mutuelles offre des contrats «responsables», statut qui leur admet de bénéficier d'avantages fiscaux ainsi que d'un certain label de qualité. Elles ne sont donc pas agréées à conditionner la souscription à un questionnaire médical préalable ou à écarter certaines pathologies de leur remboursement. Ainsi, tous les soins subséquents à la signature du contrat et estimant ses conditions doivent être consolés. Cependant, les mutuelles santé ont le droit de ne pas prendre en charge une hospitalisation en cours ou d'exiger des délais de carence sur certaines prestations plus chères.

À savoir: La prise de devis comparatifs via un courtier en assurance permet d'avouer les conditions adaptées selon vos besoins particuliers.

Les conditions de paiement sont-elles toujours existantes dans mon contrat?

En vertu de l'article L 113-1 du Code des assurances, les assurances santé ont l'obligation de préciser clairement, dans chaque contrat, quelles sont les exclusions. Celles-ci doivent être mises en valeur en gras, insérées dans une police de caractère différente des autres clauses du contrat afin de garantir le maximum de clarté pour le signataire. L'exclusion devra être la plus claire et détaillée possible.

À noter: Lors d'un désaccord entre assureur et assuré sur la portée de l'exclusion, le rapport du doute est presque toujours accordé à l'assuré.

Comment se comporter face à un litige avec son assureur?

Malgré ces précautions, des litiges peuvent apparaitre sur certains types de remboursements entre l'organisme de complémentaire santé et l'assuré. Dans ces cas, il est conseillé d'en discuter avec votre conseiller habituel. Celui-ci pourra possiblement négocier au cas par cas: une solution écrite sera alors signée entre les deux parties, closant le litige. Si le désaccord continue, il est alors temps de saisir les instances internes à la mutuelle telles que la direction de la qualité et le service clientèle. Ceux-ci seront à même de réévaluer le dossier de litige.

À savoir: il est toujours plus attentif de communiquer votre situation par lettre recommandée avec accusé de réception.

Quels recours finals face à un rejet de remboursement?

Parfois, un règlement à l'amical ne peut être conclu directement entre assureur et assuré en désaccord. Il est alors possible de saisir un intermédiaire en assurance, dont le contact est inscrit dans le contrat. C'est une autorité indépendante dont la vocation est de trouver des solutions amiables en cas de litige sur l'interprétation d'un contrat d'assurance. Généralement, il s'agit du médiateur des institutions suivantes: le Groupement des Entreprises Mutuelles d'Assurance (GEMA) ou la Fédération Française des Sociétés d'Assurance (FFSA). En dernier recours, l'affaire pourra être portée devant les tribunaux.

À noter: L'avis du médiateur en assurance est remis dans les 3 à 6 mois suivant la demande.